Bruno Lunardi

Ficha de Saúde

Preencha com atenção. Essas informações são fundamentais para planejar seu tratamento com total segurança.

Dr. Bruno Fabian Lunardi · CRO-RS 15.900
Especialista em Implante Dental e Prótese Dentária
Av. Padre Cacique, 2703, sala 1716 · Porto Alegre, RS

Dados do paciente
Questionário de saúde
Sofre de alguma doença?
Está fazendo uso de alguma medicação?
Está em tratamento médico atualmente?
Gravidez?
Internação hospitalar nos últimos 5 anos?
Apresenta alergia?
Alergia a algum medicamento?
Já foi operado(a)?
Problemas de cicatrização?
Problemas com anestesia?
Problemas com hemorragia?
Condições específicas

Marque Sim ou Não para cada condição:

Febre reumática
Endocardite bacteriana
Problemas renais
Problemas gástricos
Problemas respiratórios
Diabetes
Problemas articulares ou reumatismo
HIV
Hipertensão arterial
Herpes
Hemofilia
Epilepsia
Intolerância alimentar
Doença transmissível
Problemas cardíacos
Câncer
Hepatite
Portador de alguma síndrome
Trauma facial
Hábitos
Usa creme dental?
Usa fio dental?
Ingere líquidos entre as refeições?
Fuma?
Consome bebidas alcoólicas?
Rói unhas?
Respira pela boca?
Declaração

Declaro que as informações prestadas por mim são totalmente verdadeiras, sendo que se omiti ou deixei de declarar algo ao cirurgião-dentista, poderei estar corroborando com dificuldades durante o tratamento odontológico, bem como colocando em risco a minha saúde, a do profissional e de toda a equipe envolvida. Por ser verdade, firmo o presente.

Ao clicar, suas respostas serão enviadas automaticamente para a equipe do Dr. Bruno Lunardi. Todas as informações são confidenciais.